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西安医学院在校生赴国(境)外学习交流备案表

2017年12月19日 00:00  点击:[]

  姓名


性别


    照片

出生日期


民族


学院


专业


学号


年级


身份证号


本人手机


家庭住址


家庭电话


紧急情况联系人

及联系方式


拟前往国家

/地区


起止日期


接收单位

(中外文)


活动内容


院(系)

/ 研究生处意见

签字: 盖章:

日期: 年 月 日

国际合作与交流

办公室意见

签字: 盖章:

日期: 年 月 日

个人承诺

经慎重考虑,并征得家长同意,本人自愿前往(国家/地区),开展海外交流学习活动。本人家庭具备必要经济实力,能够负担本人赴外所需全部费用。

本人承诺在外期间将遵守当地法律法规,注意个人言行举止,维护在外形象。购买必要的人身意外伤害保险,并对个人人身及财产安全负责。并保证如期返校。如因个人原因违反当地法律法规,本人承担全部法律责任。

本人签字:      家长签字:

  日期:       日期:

备注:本表一式两份,国际合作与交流办公室及本人所在院(系)或研究生处各存一份

下载地址:http://gjb.xiyi.edu.cn/wcm.files/upload/CMSipo/201712/201712190221058.docx


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