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西安医学院在校生赴国(境)外学习交流备案表
发布时间:2017-12-19   点击数:

 

姓名

性别

照片

出生日期

民族

学院

专业

学号

年级

身份证号

本人手机

家庭住址

家庭电话

紧急情况联系人

及联系方式

拟前往国家

/地区

起止日期

接收单位

(中外文)

活动内容

院(系)

/ 研究生处意见

签字:           盖章:

                        日期:   年    月   日

国际合作与交流

办公室意见

签字:             盖章:

                          日期:   年    月   日

个人承诺

    经慎重考虑,并征得家长同意,本人自愿前往               (国家/地区),开展海外交流学习活动。本人家庭具备必要经济实力,能够负担本人赴外所需全部费用。

本人承诺在外期间将遵守当地法律法规,注意个人言行举止,维护在外形象。购买必要的人身意外伤害保险,并对个人人身及财产安全负责。并保证如期返校。如因个人原因违反当地法律法规,本人承担全部法律责任。

    本人签字:                     家长签字:

    日期:                          日期:

 

                                  备注:本表一式两份,国际合作与交流办公室及本人所在院(系)或研究生处各存一份

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