以下1-6条请于学校行前培训前自行填写：

1. 本人在完全自愿的基础上，经所在院系同意，于       年     月      日至       年       月      日，赴          （国家/地区）参加为期       的                   项目，保证在项目申请及开展过程中提供的材料真实有效。

2. 本人已知一切可能出现的项目风险（包括但不仅限于签证拒签、突发公共卫生事件及外交形势等意外情况导致的一切风险），保证本人身心健康，能圆满完成出国（境）交流项目。

3. 本人保证已具备参加出国（境）项目要求的语言能力，能够遵守外方院校或项目组织方的相关规定和管理办法。

4. 本人保证出发前购买境外人身或财产保险；在外按照要求及时购买外方单位要求的保险内容。在外期间的法律纠纷、意外伤害或其他意外情况所导致的损失均由本人承担。

5. 本人保证按本知情同意书中第一条所标注的时间回国（境）。若未能按期回国（境）或未能在批准延期期限内回国（境），除非受到不可抗因素影响，责任均由本人承担。

6. 本人已阅读本知情同意书中1-6条款，并准确无误地知悉、理解其全部内容和含义，完全接受以上条款。（请于虚线处将第6条黑体内容手写，并按要求签字）。

年      月      日

以下7-9条请于学校行前培训后现场填写：

7. 本人保证严格服从项目管理，按照项目规定行程行动。未经批准，保证不擅自更改行程、日期和签证/通行证种类。参加成团项目，保证不脱团，不单独行动。全程保持与法定监护人及西安医学院的日程联络及定期报告。

8. 参加项目期间，本人保证严格遵守外事纪律、交流目的国或地区的法律法规、民族宗教等风俗习惯，不从事与项目无关的活动，服从双方学校校规。

9. 本人已参加学校针对                           项目组织的行前培训活动。经培训，本人已知晓并将遵守以上条款中的全部内容。（请于虚线处将第9条黑体内容手写，并按要求签字）。

年      月      日